退化性膝關節炎的攻略集：如何評估手術？

想要有健康的膝蓋，每塊骨頭都是關鍵

膝關節的複雜構造

你知道嗎？其實膝蓋沒辦法180度打直，走路時膝蓋平均彎曲角度約67度、上下樓梯約90度、深蹲約135度到145度，這種動作都必須保持膝蓋微彎來減輕骨頭震盪、增加靈活動，而膝蓋周邊的肌肉群能穩定膝關節運動，保持平衡和流暢的屈伸。膝蓋構造十分精密，包含股骨、髕骨、前後十字韌帶、軟骨和脛骨，每塊骨頭都扮演關鍵角色。

1. 股骨：俗稱大腿骨，人體最長最粗的骨頭。
2. 脛骨：俗稱小腿骨，人體第二大塊骨頭。
3. 髕骨：倒三角的膝蓋骨，位於股骨和脛骨之間，會隨著動作上下運動。
4. 前後十字韌帶：連接股骨和脛骨，有穩定膝關節的效果，防止骨頭過度移位。
5. 半月板軟骨：位於脛骨頂端，有兩片半月形狀的軟骨，吸收膝關節運動時的壓力。
6. 關節軟骨：在股骨頭兩端有白色帶光澤的部分，可以降低骨頭的摩擦力、高度吸震，也因為沒有神經組織所以磨損的也不會即時被發現。

細看關節構造，包含關節軟骨、關節腔、韌帶等組織，可提供緩衝、避震與潤滑的效果。其中關節軟骨是由70%膠原蛋白及30％醣蛋白所組成，醣蛋白可以結合於玻尿酸上，形成長效、具有彈性的鎖水鏈，再靠著膠原蛋白築起的立體結構，將玻尿酸卡在像鋼筋水泥的膠原蛋白裡，以發揮抗衝擊的效果來保護關節。

為何會發生退化性膝關節炎？

退化性關節炎為常見且重要的關節疾病，又被叫做骨關節炎或變質性關節炎，臨床上分為原發性及繼發性兩種：

1. 原發性：患者的關節結構、軟骨組織代謝或修復能力異常，以老化和肥胖為主因。
2. 繼發性：因關節受傷（骨折、韌帶損傷）；遺傳；代謝疾病如痛風、類風濕性關節炎；先天性關節發育異常；骨頭缺血性壞死或感染而引起關節軟骨被破壞所致。

 

高風險族群

若您有以下危險因子，建議定期檢查是否有退化性膝關節炎：

1. 曾有外傷：關節損傷、骨折、韌帶損傷會加速退化。
2. 長期關節受力不均：如姿勢不良易引起肌肉柔軟度變差，或肌力下降而造成關節磨損。
3. 過度使用：長期過度負重、或工作長要久走、站、搬重物者。
4. 年紀：65歲以上長者，每2人就有1人罹病，70歲以上更超過90%。
5. 停經後婦女：常有骨質疏鬆的情況，骨頭耐受力更差。
6. 體重過重者：關節承受更大壓力。

試想，人的膝關節每天重複彎曲、伸直，會因先天骨骼結構差異，在活動中磨損關節磨損，或因基因差異、膝蓋老化、不常運動、抽菸飲酒、外傷等，這些先天、後天因素交互影響，讓膝關節逐漸受損。罹患膝關節炎，會導致關節內的軟骨受損、滑膜液分泌減少，降低潤滑作用，骨頭無法順利活動，或跌倒、扭傷等外傷，導致十字韌帶撕裂或關節腔損傷，造成膝蓋疼痛和行動受限。
 

另外，若有是X型腿、O型腿的患者，軟骨因不正常的磨損而粗糙，會讓股骨與脛骨間的空隙縮減，膝蓋漸漸更往內或往外翻（通常是往內翻居多），讓患者感到明顯疼痛：

• 內側膝關節退化、關節腔狹小
• 創傷變形
• 內側股骨有缺血壞死、關節軟骨破損
• 先天內翻的O型腿
• 內側半月軟骨破損

評估你的膝蓋受損等級：走路吃力該就醫

1. 最先感受到的是膝蓋感覺浮浮踵踵的、有點腿軟的感覺，但並不會感到疼痛。
2. 軟骨表面因磨損產生碎屑，也不會趕到疼痛。
3. 軟骨磨出裂痕。
4. 裂痕處出現剝落，像洋蔥一樣一層層掉落。
5. 軟骨剝落非常多，開始有疼痛感。

以患者的外在感受，則可分為四等級，建議出現第三級以上的症狀，就必須到醫院做詳細檢查：

1. 第一級：幾乎沒有感覺
2. 第二級：搬重物等出力時會覺得酸軟
3. 第三級：日常活動、走路出現吃力
4. 第四級：幾乎無法正常活動

疼痛為主要表現，通常活動越久或接近黃昏時最有感覺，也可能因為天氣陰晴不定、氣壓驟降關係，關節承受壓力但軟骨調節力不足，讓關節發炎腫脹，就像氣象預報一樣，如：

1. 關節腫脹、疼痛，尤其過度活動或走樓梯、久坐要站起來時特別明顯疼痛。
2. 早上起來覺得關節僵硬，雖然活動一陣子會降低疼痛與僵硬感，但晚上疼痛感更劇烈。
3. 關節活動時會有聲響。
4. 關節會有變形或攣縮的情況，如膝關節會發生O型腿、關節無法伸直。
5. 大腿肌肉萎縮。
6. X光檢查後發現關節面狹窄、變形、長骨刺、軟骨下方硬化、有退化性囊腫。

哪些動作更傷膝關節？

通常涉及急停、突然改變運動方向、對膝關節施加不等比例壓力，或得過度彎曲膝關節的動作，都更容易磨損膝關節，家庭主婦跪在地上做家事像、喜歡做園藝得常常彎腰，或是跑、跪、蹲的劇烈運動，包含以下：

1. 滑雪：此運動必須高速從玻頂往下滑，造成膝關節壓力。
2. 籃球：起跑、停止、落地等向上又向下的動作，加上有止滑效果的籃球鞋抵消作用力，巨大壓力擠壓膝關節。
3. 足球：同理籃球，但更容易造成十字韌帶撕裂。
4. 長跑：雖然是很棒的有氧運動，但長時間跑步比其他有氧運動會對膝蓋造成較大衝擊。
5. 其他：美式足球、體操、網球、棒球等。

此外，體重過重、常爬樓梯、愛穿高跟鞋，也容易造成膝蓋受傷，應減重、穿運動鞋，或是改溫和的有氧運動如游泳、騎腳踏車、走路、瑜伽等，訓練心肺之餘又不會傷膝蓋。
 

儘早發現及治療，也許還不用換膝蓋

治療膝關節的方法有很多種，端看膝關節受損狀況，如果儘早發現有軟骨磨損狀況，治療方法會比較緩和，分別為：

• 保守療法：

1. 減重及輔具：減少膝蓋承重，緩解發炎狀況。
2. 適當運動：比增加膝蓋周邊肌肉力量。
3. 藥物治療：口服消炎藥；若有痛風、類風濕性關節炎等急性發炎症狀，可以類固醇快速減輕疼痛。

• 注射治療：

1. 類固醇：可以透過健保給付注射，緩解發炎和有止痛效果。
2. 玻尿酸
   玻尿酸（又稱為透明質酸）是一種有高度吸水性及黏彈性的生物多醣體，是關節腔的潤滑液主要成份之一，可以幫助關節活動順暢、緩衝碰撞。早期玻尿酸是從雞冠或牛眼萃取而來，近年已經可以透過細菌醱酵純化技術大量生產。
   ：可減少關節磨損情形，就像替生鏽的機械噴潤滑劑，減輕患部疼痛並增加關節活動度，常見劑型有每週注射一劑，一個療程三到五週，療效可持續幾個月。
3. 自體血小板血漿注射療法（PRP）：利用患者本身的血小板生長因子，注射到關節裡，讓身體以為關節受傷，而加速修補肌腱韌帶與軟骨組織，屬於一種再生療法，主打免開刀、修復快，也因為從患者本身抽取血液而沒有排斥反應，但須全額自費，價格相對較高。

什麼時候該開刀？有哪些方式可選？

微創膝關節鏡手術

• 簡介：由於人體關節構造是密閉、沒有開口的，若使用關節鏡可放大審視裡頭的情況，並將關節內發炎組織清除以及修補破碎的軟骨，加速膝蓋的修復及減少日後關節發炎的情況。手術方法為，在膝蓋打開2-3個0.3公分的小洞，清除關節內的骨刺、發炎絨毛等，需一個小時左右，多半採半身麻醉，通常術後隔天傷口會些微腫脹，但可以馬上下床活動。膝關節鏡手術還有個好處是可以評估患者韌帶是否鬆弛、是否需要換人工關節，術後也可以合併增生療法（注射葡萄糖或PRP等）來修補受損組織，延長膝關節的使用年限。
• 適應症：第二、第三期的膝退化性關節炎（半月軟骨及關節軟骨受損、韌帶受傷或斷裂、骨折、關節炎和滑膜炎等），搭配適當的復健與增生療法，成功率可超過90%。

保膝手術

• 簡介：全名為「高位脛骨截骨矯正手術 HTO」，是藉由矯正脛骨（小腿骨）角度來延遲膝關節退化，手術傷口不在膝關節上，而是膝關節下方一些，有矯正脛骨角度、微創傷口小、免換人工關節的優點，適合。保膝手術的步驟為：在脛骨近端製造一個截骨切口（類似骨折），撐開切口到理想角度後，使用鈦合金鋼板固定，截骨處可以用其他材料支撐。
• 適應症：若因X型腿、O型腿而造成退化性膝關節炎的患者，接受吃藥、打針、注射玻尿酸等保守治療，膝蓋疼痛的情況都未改善的話，可以考慮做保膝手術。

想了解更多，點選「不用換膝蓋！退化性關節炎的保膝手術大作戰」

人工膝關節置換術

• 簡介：當所有方法都無法達到預期的效果，患者的膝蓋軟骨已經磨損到極限、疼痛不已影響生活行動，醫師會建議在理學檢查及骨科影像學檢查後，患者符合手術標準即可進行人工膝關節置換手術。別擔心！人工膝關節置換術在台灣是已經很成熟的手術，每年約執行兩萬多例，極少出現副作用或後遺症，只要好好配合醫師治療，成功率均超過90%。
• 適應症：人工膝關節置換術可分為全膝置換及半膝置換，若患者年紀較輕、骨質狀況佳、病變的部位少，可以做半膝手術，保留部分健康的關節和十字韌帶，活動受限較少，但如果關節變形厲害、體重較重、骨質疏鬆嚴重就得選擇全膝手術。

如何保養關節？

1. 減少關節使用頻率
2. 運動與減重：可選擇散步、游泳、騎腳踏車等對關節負擔較小的有氧運動，減少疼痛又兼具運動舒適感，規律運動也可訓練肌力、強健的肌肉可幫助關節穩定。
3. 使用輔具：包含助行器、合適的鞋子、護膝等。
4. 復健及物理治療：可調整患者的姿勢、肌肉狀態，能舒緩疼痛及恢復軟組織。

文獻參考

退化性膝關節炎行人工膝關節置換術照顧須知，長庚醫院。
人工膝關節置換病人手冊，奇美醫院骨科部。
人工膝關節置換術，衛教手冊。